Клинический разбор в общей медицине

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной наджелудочковой тахиаритмией и ассоциируется с ростом сердечно-сосудистых осложнений и смертности. Современная парадигма ведения пациентов смещается от стратегии «контроль частоты» к раннему и проактивному «контролю ритма», что подтверждено крупными рандомизированными исследованиями и актуальными европейскими и российскими рекомендациями. В обзоре рассмотрены патофизиологические основы аритмогенеза при ФП, включая уровни электрического, механического, структурного и вегетативного ремоделирования предсердий, а также ключевые механизмы инициации и поддержания аритмии (эктопическая активность, re-entry, триггерная активность/поздние постдеполяризации). Особое внимание уделено фармакологической стратегии контроля ритма с использованием антиаритмических препаратов (ААП) I и III классов по Vaughan-Williams: анализируются молекулярные мишени, фармакокинетика, клиническая эффективность и профиль безопасности пропафенона, флекаинида, лаппаконитина гидробромида (аллапинина), этацизина, амиодарона, соталола и др., включая препараты, доступные преимущественно в России. Подчеркнуто, что пропафенон и флекаинид являются наиболее изученными на мировом уровне представителями IC класса, широко представленными в рекомендациях ESC и ACC/AHA, в то время как аллапинин и этацизин преимущественно применяются в России и странах СНГ и не вошли в международные гайдлайны из-за отсутствия крупных рандомизированных исследований. На основе текущих данных и рекомендаций предложен алгоритмический подход к выбору противорецидивной терапии с учетом фенотипа пациента (пароксизмальная или персистирующая ФП, наличие структурной патологии миокарда, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, гипертрофии левого желудочка), уровня ремоделирования предсердий, особенностей проводящей системы, коморбидности и лекарственных взаимодействий. Отдельно обсуждаются принципы антиаритмической терапии в ранний период после кардиоверсии и после катетерной изоляции устьев легочных вен как части гибридной стратегии (инвазивное + медикаментозное лечение). Представленный обзор ориентирован на практикующего кардиолога и аритмолога и призван облегчить индивидуализацию выбора ААП в рамках безопасной и эффективной стратегии контроля ритма при ФП.

Ключевые слова: антиаритмическая терапия, фибрилляция предсердий, контроль ритма, противорецидивная терапия, антиаритмические препараты, класс IС, класс III, катетерная аблация, коморбидность.

1. Van Gelder IC et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024;45:3314-414.

2. Kirchhof P et al. Early Rhythm-Control Therapy in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2020;383:1305-16.

3. Eckardt L et al. Attaining sinus rhythm mediates improved outcome with early rhythm control therapy of atrial fibrillation: the EAST-AFNET 4 trial. Eur Heart J 2022;43:4127-44.

4. Rillig A et al. Early Rhythm Control Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Heart Failure. Circulation 2021;144:845-58.

5. Аракелян Л.А. и др. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2025. Российский кардиологический журнал. 2025;30(11):6668. DOI: 10.15829/1560-4071-2025-6668

6. Andrade JG et al. The 2020 Canadian Cardiovascular Society/Canadian Heart Rhythm Society Comprehensive Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Canadian Journal of Cardiology 2020;36:1847-948.

7. Миллер О.Н. и др. Купирование фибрилляции предсердий на догоспитальном и стационарном этапах с позиций доказательной медицины. Consilium Medicum. 2016;18(10):8-18.

8. Оганов Р.Г. и др. Коморбидная патология в клинической практике. Алгоритмы диагностики и лечения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2019;18:5-66.

9. Schotten U et al. Pathophysiological mechanisms of atrial fibrillation: a translational appraisal. Physiol Rev 2011;91:265-325.

10. Joglar JA et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2024;149:e1-e156.

11. Waks JW, Josephson ME. Mechanisms of Atrial Fibrillation – Reentry, Rotors and Reality. Arrhythm Electrophysiol Rev 2014;3:90-100.

12. Mayor AG. Rhythmical pulsation in Scyphomedusae. Washington, D.C.: Carnegie Institution of Washington, 1906.

13. Garrey WE. The nature of fibrillary contraction of the heart – its relation to tissue mass and form. Am J Physiol 1914;33:397-414.

14. Mines GR. On dynamic equilibrium in the heart. J Physiol 1913;46:349-83.

15. Moe GK, Abildskov JA. Atrial fibrillation as a self-sustaining arrhythmia independent of focal discharge. Am Heart J 1959;58:59-70.

16. Shiroshita-Takeshita A, Brundel BJJM, Nattel S. Atrial fibrillation: basic mechanisms, remodeling and triggers. J Interv Card Electrophysiol 2005;13:181-93.

17. Katra RP, Laurita KR. Cellular mechanism of calcium-mediated triggered activity in the heart. Circ Res 2005;96:535-42.

18. Coetzee WA, Opie LH. Effects of components of ischemia and metabolic inhibition on delayed afterdepolarizations in guinea pig papillary muscle. Circ Res 1987;61:157-65.

19. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицинское информационное агентство, 2005. ISBN: 5-89481-320-4. 

20. Медикаментозное лечение нарушений ритма сердца. Под ред. О.В. Благовой, В.А. Сулимова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. ISBN: 978-5-9704-1823-9

21. Тарасов А.В. Вопросы безопасности антиаритмической терапии. Consilium Medicum. 2014;16(10):44-9. 

22. Echt DS et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med 1991;324:781-8.

23. Edrich T, Wang S-Y, Wang GK. State-dependent block of human cardiac hNav1.5 sodium channels by propafenone. J Membr Biol 2005;207:35-43.

24. Abbott GW, Levi R. Antiarrhythmic Drugs. In: Hemmings HC Jr, Egan TD, editors. Pharmacology and Physiology for Anesthesia: Foundations and Clinical Application. Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2013:426-44. DOI: 10.1016/B978-1-4377-1679-5.00024-7

25. Martínez-Rubio A, Tamargo J, Dan G-A, editors. Antiarrhythmic Drugs. 2nd ed. Cham: Springer Nature Switzerland AG, 2024. ISBN: 978-3-031-74045-9

26. Abriel H, Rougier J-S, Jalife J. Ion Channel Macromolecular Complexes in Cardiomyocytes: Roles in Sudden Cardiac Death. Circ Res 2015;116:1971-88.

27. Alboni P et al. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the “pill-in-the-pocket” approach. N Engl J Med 2004;351:2384-91.

28. Соколов С.Ф. Результаты клинического изучения препарата аллапинин и современные подходы к лечению больных с нарушениями ритма сердца. Вестник аритмологии. 2011;(64):60-70. 

29. Connolly SJ et al. Clinical efficacy and electrophysiology of oral propafenone for ventricular tachycardia. Am J Cardiol 1983;52:1208–1213.

30. Gao X et al. Initiation and outcomes with Class Ic antiarrhythmic drug therapy. Indian Pacing Electrophysiol J 2018;18:68-72.

31. Hollmann M et al. Investigations on the pharmacokinetics of propafenone in man. Arzneimittelforschung 1983;33(5):763-70.

32. Siddoway LA et al. Polymorphism of propafenone metabolism and disposition in man: clinical and pharmacokinetic consequences. Circulation 1987;75:785-91.

33. Tran QT et al. The Effect of CYP2D6 Phenotypes on the Pharmacokinetics of Propafenone: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pharmaceutics 2022;14:1446.

34. Valderrábano M, Singh BN. Electrophysiologic and Antiarrhythmic Effects of Propafenone: Focus on Atrial Fibrillation. J Cardiovasc Pharmacol Ther 1999;4:183-98.

35. Царегородцев Д.А. и др. Новый подход к оценке эффективности и безопасности этацизина у пациентов без структурной патологии сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(2):89-96. 

36. Jespersen CHB et al. Use of Nonrecommended Drugs in Patients With Brugada Syndrome: A Danish Nationwide Cohort Study. J Am Heart Assoc 2023;12:e028424.

37. Holm J et al. The effect of amiodarone on warfarin anticoagulation: a register-based nationwide cohort study involving the Swedish population. J Thromb Haemost 2017;15:446-53.

38. Тарасов А.В., Каракиян А.А., Поваров В.О. Механизмы ремоделирования предсердий у пациентов с фибрилляцией предсердий и их взаимосвязь с эффективностью различных методов лечения. Фарматека. 2024;31:20-8. 

39. Goldenberg GR et al. Antiarrhythmic therapy as an adjuvant to promote post pulmonary vein isolation success-a meta-analysis. J Interv Card Electrophysiol 2016;47(2):171-6.

40. Jeong J, Kim H, Bae Y et al. Use of class ic antiarrhythmic drugs in atrial fibrillation with structural heart disease: a nationwide cohort study. Eur Heart J 2025;46(Suppl.1):ehaf784.451. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf784.451

41. Merino JL et al. Practical compendium of antiarrhythmic drugs: a clinical consensus statement of the European Heart Rhythm Association of the European Society of Cardiology. Europace 2025;27:euaf076.

42. Andrikopoulos GK, Pastromas S, Tzeis S. Flecainide: Current status and perspectives in arrhythmia management. World J Cardiol 2015;7:76-85.

43. Crozier I. Flecainide in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Am J Cardiol 1992;70:26A-32A.

44. Hellestrand KJ et al. Electrophysiologic effects of flecainide acetate on sinus node function, anomalous atrioventricular connections, and pacemaker thresholds. Am J Cardiol 1984;53:30B-38B.

45. Behr ER et al. The diagnostic role of pharmacological provocation testing in cardiac electrophysiology: a clinical consensus statement of the European Heart Rhythm Association and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) of the ESC, the ESC Working Group on Cardiovascular Pharmacotherapy, the Association of European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), the Paediatric & Congenital Electrophysiology Society (PACES), the Heart Rhythm Society (HRS), the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and the Latin American Heart Rhythm Society (LAHRS). Europace 2025;27(4).

46. Tamargo J, Le Heuzey JY, Mabo P. Narrow therapeutic index drugs: a clinical pharmacological consideration to flecainide. Eur J Clin Pharmacol 2015;71(5):513-521. DOI: 10.1007/s00228-015-1845-6

47. Lavalle C et al. Flecainide How and When: A Practical Guide in Supraventricular Arrhythmias. J Clin Med 2021;10(7):1456. DOI: 10.3390/jcm10071456

48. Bordier P et al. Flecainide-induced Increase in QRS Duration and Proarrhythmia during Exercise. Clin Drug Investig 1997;13(6).

49. Vallurupalli S et al. Utility of Routine Exercise Testing to Detect Rate-Related QRS Widening in Patients Without Structural Heart Disease on Class Ic Antiarrhythmic Agents (Flecainide and Propafenone). Am J Cardiol 2015;116(5):734-38. DOI: 10.1016/j.amjcard.2015.05.047

50. Rivner H, Lambrakos LK. Flecainide Toxicity Leading to Loss of Pacemaker Capture and Cardiac Arrest. JACC Case Rep 2021;3(4):586-90.

51. Mar PL et al. Drug Interactions Affecting Antiarrhythmic Drug Use. Circ Arrhythm Electrophysiol 2022;15(5):e007955.

52. Shea P et al. Flecainide and amiodarone interaction. J Am Coll Cardiol 1986;7(5):1127-30.

53. Lewis GP Holtzman JL. Interaction of flecainide with digoxin and propranolol. Am J Cardiol 1984;53(5):52B-57B.

54. Вахитова Ю.В. и др. К механизму антиаритмического действия Аллапинина. Биоорганическая химия. 2013;39(1):105. 

55. Эрлих А.Д. Изучение доказательной базы использования лаппаконитина гидробромида у пациентов с фибрилляцией предсердий. Кардиология. 2016;56(3):48-53. 

56. Арчакова О.А. и др. Изучение фармакокинетики пролонгированного антиаритмического препарата лаппаконитина гидробромида (Аллафорте®, АО «Фармцентр ВИЛАР», Россия). Разработка и регистрация лекарственных средств. 2022;11(1):140-7. 

57. Логинова А.И. и др. Применение этацизина для подавления желудочковой экстрасистолии у пациентов после неэффективной катетерной аблации. Эффективная фармакотерапия. 2025;21(19):46-50. 

58. Дощицин В.Л., Тарзиманова А.И. Исторические аспекты применения антиаритмических препаратов в клинической практике. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2022;18(3):350-8. DOI: 10.20996/1819-6446-2022-06-07

59. Этацизин – информация о препарате. РЛС. URL: https://www.rlsnet.ru/drugs/etacizin-5276?ysclid=mpr9fg927y535553538 (дата обращения: 09.11.2025).

60. Царегородев Д.А., Окишева Е.А., Сулимов В.А. Место антиаритмических препаратов I класса в современной терапии нарушений ритма сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012;5(6):54-7.

61. Голицын С.П. и др. Евразийские клинические рекомендации по диагностике и лечению фибрилляции предсердий у взрослых 2025. Евразийский кардиологический журнал. 2025;(3):6-77. 

62. Павлов Е.Г., Чапурных А.В., Соловьев О.В. Применение этацизина в комбинированной терапии рецидивирующей фибрилляции предсердий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2010;3(1):64-70. 

63. Федорович С.С., Викторовна Б.Е. Сравнительная эффективность и безопасность аллапинина, этацизина и амиодарона и выбор оптимальной антиаритмической терапии по контролю ритма при пароксизмальной мерцательной аритмии. Кардиология: новости, мнения, обучение. 2015;(3):65-75. 

64. Zimetbaum P. Antiarrhythmic drug therapy for atrial fibrillation. Circulation 2012;125(2):381-389.

65. Hondeghem LM, Snyders DJ. Class III antiarrhythmic agents have a lot of potential but a long way to go. Reduced effectiveness and dangers of reverse use dependence. Circulation 1990;81(2):686-90.

66. Horváth B et al. Late Sodium Current Inhibitors as Potential Antiarrhythmic Agents. Front Pharmacol 2020;11:413.

67. Șorodoc V et al. Amiodarone Therapy: Updated Practical Insights. J Clin Med 2024;13(20):6094.

68. Singh BN, et al. Amiodarone versus sotalol for atrial fibrillation. N Engl J Med 2005;352(18):1861-72.

69. Van Herendael H, Dorian P. Amiodarone for the treatment and prevention of ventricular fibrillation and ventricular tachycardia. Vasc Health Risk Manag 2010;6:465-472.

70. Tisdale JE et al. Drug-Induced Arrhythmias: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2020;142(15):e214-e233.

71. Vassallo P, Trohman RG. Prescribing amiodarone: an evidence-based review of clinical indications. JAMA 2007;298(11):1312-22.

72. Freedman MD, Somberg JC. Pharmacology and pharmacokinetics of amiodarone. J Clin Pharmacol 1991;31(11):1061-9.

73. Siddoway LA. Amiodarone: guidelines for use and monitoring. Am Fam Physician. 2003;68(11):2189-96.

74. Bartalena L et al. 2018 European Thyroid Association (ETA) Guidelines for the Management of Amiodarone-Associated Thyroid Dysfunction. Eur Thyroid J 2018;7(2):55-66.

75. Wolkove N, Baltzan M. Amiodarone pulmonary toxicity. Can Respir J 2009;16(2):43-8.

76. Carpenter M, Berry H, Pelletier AL. Clinically Relevant Drug-Drug Interactions in Primary Care. Am Fam Physician 2019;99(9):558-64.

77. Wiggins BS et al. Select Drug-Drug Interactions With Direct Oral Anticoagulants: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol 2020;75(11):1341-50.

78. Kpaeyeh JA, Wharton JM. Sotalol. Card Electrophysiol Clin 2016;8(2):437-52.

79. Anderson JL, Prystowsky EN. Sotalol: An important new antiarrhythmic. Am Heart J 1999;137(3):388-409.

80. Antonaccio MJ, Gomoll A. Pharmacology, pharmacodynamics and pharmacokinetics of sotalol. Am J Cardiol 1990;65(2):12A-21A; discussion 35A–36A.

81. Biswas M et al. Multicenter Analysis of Dosing Protocols for Sotalol Initiation. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2020;25(3):212-8.

82. Lehmann MH et al. Sex difference in risk of torsade de pointes with d,l-sotalol. Circulation 1996;94(10):2535-41.

83. Waldo AL et al. Effect of d-sotalol on mortality in patients with left ventricular dysfunction after recent and remote myocardial infarction. The SWORD Investigators. Survival With Oral d-Sotalol. Lancet 1996;348(9019):7-12.

84. McKibbin JK et al. Sotalol, hypokalaemia, syncope, and torsade de pointes. Br Heart J 1984;51(2):157-62.

85. Тарасов А.В., Давтян К.В., Миллер (Павенко) О.Н. Рациональная антиаритмическая терапия в послеоперационном периоде катетерной изоляции устьев легочных вен с учетом ее эффективности и безопасности для профилактики ранних рецидивов предсердных тахиаритмий. Consilium Medicum. 2017;19(1):81-7.