Клинический разбор в общей медицине

Представлено клиническое наблюдение коморбидной пациентки 73 лет с персистирующей формой фибрилляции предсердий, ожирением 2-й степени, сахарным диабетом 2-го типа, хронической сердечной недостаточностью функционального класса II, хронической болезнью почек стадии 3А, перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения и тромбозом ушка левого предсердия. Вследствие неэффективности медикаментозной кардиоверсии и необходимости восстановления синусового ритма планировалась электрическая кардиоверсия. Перед плановым восстановлением ритма была выполнена чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) и выявлен тромб в ушке левого предсердия. Учитывая, что пациентка длительно находилась на последовательной монотерапии варфарином, апиксабаном, ривароксабаном, дабигатраном, а показатели тромбодинамики и эндотелиальной функции свидетельствовали при этом о дисфункции эндотелия и гиперкоагуляции, было принято решение добавить к дабигатрана этексилату в дозе 150 мг 2 раза в сутки ангиопротектор с противовоспалительным эффектом – сулодексид в дозе 250 ЛЕ 2 раза в сутки. Контрольная ЧПЭхоКГ через 8 нед комбинированной терапии констатировала отсутствие тромба. 

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, дабигатрана этексилат, варфарин, ривароксабан, апиксабан, сулодексид, тромб ушка левого предсердия, чреспищеводная эхокардиография.

1. Cresti A, García-Fernández MA, Sievert H et al. Prevalence of extra-appendage thrombosis in non-valvular atrial fibrillation and atrial flutter in patients undergoing cardioversion: A large Transeophageal Echo study. EuroIntervention 2019;15:e225-e230. DOI: 10.4244/ EIJ-D-19-00128

2. Zhan Y, Joza J, Al Rawahi M et al. Assessment and management of the Left Atrial Appendage Thrombus in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation. Canadian J Cardiol 2018;34(3):252-61. DOI: 10.1016/ j.cjca.2017.12.008

3. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации (2020). URL: http://cr.rosminzdrav.ru/recomend/382_1. 

4. Hindricks G, Potpara T, Dagres N et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2021;5:373-498. DOI: 10.1093/eurheartj/ehaa612

5. Saeed M, Rahman A, Afzal A et al. Role of transesophageal echocardiography guided cardioversion in patients with atrial fibrillation, previous left atrial thrombus and effective anticoagulation. Int J Cardiol 2006;113(3):401-5. DOI: 10.1016/j.ijcard.2006.03.036

6. Кропачева ЕС, Панченко ЕП, Добровольский АБ и др. Длительная терапия непрямыми антикоагулянтами у больных с мерцательной аритмией без поражения клапанов сердца (проспективное наблюдение). Часть I. Влияние 12-месячной терапии аценокумаролом на уровень Д-димера, частоту тромбоза и параметры гемодинамики в ушке левого предсердия. Кардиология. 2004;44(6):19-25. 

7. Lip GYH, Hammerstingl C, Marin F et al. Left atrial thrombus resolution in atrial fibrillation or flutter: Results of a prospective study with rivaroxaban (X-TRA) and a retrospective observational registry providing baseline data (CLOT-AF). Am Heart J 2016;178:126-34. doi: 10.1016/j.ahj.2016.05.007

8. Hussain A, Katz WE, Genuardi MV et al. Non-vitamin K oral anticoagulants versus warfarin for left atrial appendage thrombus resolution in nonvalvular atrial fibrillation or flutter. Pacing Clin Electrophysiol 2019;42(9):1183-90. DOI: 10.1111/pace.13765

9. Niku AD, Shiota T, Siegel RJ et al. Prevalence and resolution of left atrial thrombus in patients with nonvalvular atrial fibrillation and flutter with oral anticoagulation. Am J Cardiol 2019;123(1):63-8. DOI: 10.1016/j.amjcard.2018.09.027

10. Рычков А.Ю., Хорькова Н.Ю., Белокурова А.В., Ярославская Е.И. Прямые оральные антикоагулянты при тромбозе левого предсердия у пациентов с фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии. 2018;91:60-3.

11. Кропачева Е.С., Кривошеева Е.Н., Панченко Е.П. Эффективность и безопасность ривароксабана у больных неклапанной фибрилляцией предсердий в реальной клинической практике (по данным регистра РЕГАТА-2). Атеротромбоз. 2021;11(1):68-88. DOI: 10.21518/2307-1109-2021-1-68-88

12. Al-Saady NM, Obel OA, Camm AJ. Left atrial appendage: structure, function, and role in thromboembolism. Heart 1999;82(5):547-54. DOI: 10.1136/hrt.82.5.547

13. Алексеевская И.Н., Персидских Ю.А., Корнелюк И.В. и др. Факторы, ассоциированные с возникновением тромбоза ушка левого предсердия у пациентов с персистирующей фибрилляцией предсердий. Вестник аритмологии. 2009;(56):20-4. 

14. Ayirala S, Kumar S, O’Sullivan DM, Silverman DI. Echocardiographic predictors of left atrial appendage thrombus formation. J Am Soc Echocardiogr 2011;24(5):499-505. DOI: 10.1016/j.echo.2011.02.010

15. Ofosu FA. Pharmacological actions of sulodexide. Semin Thromb Hemost 1998;24(2):127-38. DOI: 10.1055/s-2007-995831

16. Lauver DA, Lucchesi BR. Sulodexide: a renewed interest in this glycosaminoglycan. Cardiovasc Drug Rev 2006;24(3-4):214-26. DOI: 10.1111/j.1527-3466.2006.00214

17. Munari AC, Cantu SO, Huet NE, Alfaro MA. Could Sulodexide be Helpful in COVID-19? Cardiology 2021;4(1):1040. URL: https://meddocsonline.org/annals-of-cardiology-and-vascular-medicine/could-sulodexide-be-helpfulin-COVID-19.pdf

18. Li T, Liu X, Zhao Z et al. Sulodexide recovers endothelial function through reconstructing glycocalyx in the balloon-injury rat carotid artery model. Oncotarget 2017;8(53):91350. DOI: 10.18632/oncotarget.20518 

19. Suminska-Jasinska K, Polubinska A, Ciszewicz M et al. Sulodexide reduces senescence-related changes in human endothelial cells. Med Sci Monit 2011;17(4):CR222. DOI: 10.12659/ msm.881719

20. Masola V, Zaza G, Onisto M et al. Glycosaminoglycans, proteoglycans and sulodexide and the endothelium: biological roles and pharmacological effects. Int Angiol 2014;33(3):243-54. URL: https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/24936533

21. Mannello F, Ligi D, Canale M, Raffetto JD. Sulodexide down-regulates the release of cytokines, chemokines, and leukocyte colony stimulating factors from human macrophages: role of glycosaminoglycans in inflammatory pathways of chronic venous disease. Curr Vasc Pharmacol 2014;12(1):173-85. DOI: 10.2174/1570161111666131126144025

22. Coccheri S, Mannello F. Development and use of sulodexide in vascular diseases: implications for treatment. Drug Des Devel Ther 2014;8:49-65. DOI: 10.2147/DDDT.S6762

23. Adiguzel C, Iqbal O, Hoppensteadt D et al. Comparative anticoagulant and platelet modulatory effects of enoxaparin and sulodexide. Clin Appl Thromb Hemost 2009;15(5):501-11. DOI: 10.1177/1076029 609338711